Fibromul uterin este o tumora benigna dezvoltata din stratul muscular al uterului. Se mai numeste si leiomiom sau miom. Este cea mai comuna patologie benigna a tractului genital feminin, afectand 70-80% din femeile de varsta fertila.

Fibromul uterin poate fi unic sau multiplu, cu dezvoltare : subseroasa (spre stratul extern al uterului), intramurala (in grosimea peretelui uterin) sau submucoasa (sub stratul intern al uterului). Are cel mai frecvent o forma rotund ovalara, dar poate avea si un pedicul cu baza mica de implantare.

Dimensiunile fibroamelor uterine  variaza de la cativa mm, nedectabili prin metode clinice si paraclinice, pana la mase tumorale voluminoase ce distorsioneaza uterul si modifica anatomia pelvina.

Simptome :

Studiile clinice au aratat ca majoritatea fibroamelor uterine sunt asimptomatice si numai 10-20% se insotesc de manifestari clinice. Dintre acestea, sangerarea uterina anormala este cea mai frecventa expresie clinica a fibromatozei uterine, in special a fibroamelor cu localizare submucoasa si cu deschidere intracavitara (dezvoltate deci catre interiorul uterului).  Acestea pot sa dea sangerari importante chiar si atunci cand au dimensiuni mici.  Sangerarea uterina se prezinta initial ca o menstruatie abundenta, prelungita, cu cheaguri. Ulterior, apar sangerari uterine neregulate, cu o frecventa si intensitate variabile, impredictibile. Pierderile de sange se vor insoti indubitabil de catre un anumit grad de anemie, in raport cu vechimea si amploarea episoadelor hemoragice.  Sindromul anemic odata instalat isi va produce efectele: slabiciune, fatigabiliatate, ameteli, reducerea capacitatii de concentrare, scaderea imunitatii si cresterea susceptibilitatii la infectii de toate tipurile.

Fibroamele uterine sunt o cauza importanta de  infertilitate:  atunci cand sunt localizate subendometrial si la nivelul coarnelor uterine impiedica implantarea oului, favorizand uneori sarcina extrauterina; in localizarea intramurala interfera cu procesele de distensie uterina si nu permit dezvoltarea corespunzatoarea a sarcinii., avand drept consecinta avortul, nasterea prematura sau prezentatii anormale ale fatului. In timpul travaliului, fibromatoza uterina poate provoca diskinezii severe prin tulburarea contractilitatii miometrului cu afectarea consecutiva a fatului si terminarea nasterii prin operatie cezariana. In primele ore de dupa nastere, fibroamele uterine pot sangera necontrolat, facand necesara histerectomia de hemostaza.

Durerea pelvina resimtita ca o senzatie de presiune in anumite zone ginecologice, accentuata la efortul fizic si la contactul sexual, este o alta manifestare clinica a fibromului uterin. Durerea pelvina intensa, in punct fix, asociata cu febra, sugereaza torsiunea unui fibrom pediculat sau necrobioza septica a acestuia.

Presiunea progresiva, realizata de catre uterul fibromatos la nivelul organelor vecine, impiedica functionarea normala a acestora.

Atunci cand efectul compresiv se exercita asupra vezicii urinare, se reduce volumul acesteia si capacitatea ei de contentie. Din acest motiv, pot sa apara  urinari frecvente, inclusiv noaptea, precum si  incontinenta urinara (pierderi necontrolate de urina) si, mai rar, retentie acuta de urina. Efectul compresiv exercitat asupra ureterelor si/sau a vezicii urinare poate avea ca rezultat staza urinara si infectarea consecutiva a urinii. Atunci cand uterul fibromatos ajuns la dimensiuni mari produce obstructia completa a unuia dintre uretere, imposibiltatea evacuarii urinii produse de catre rinichi poate avea drept consecinta hidronefroza cu afectarea rinichiului de partea respectiva.

Efectul compresiv realizat de catre fibromul uterin asupra tractului digestiv poate cauza constipatie, meteorism  abdominal, flatulenta.

Atunci cand uterul fibromatos are un efect compresiv asupra structurilor  vasculare invecinate  (vasele iliace), se produce jenarea circulatiei sangvine si limfatice de la nivelul pelvisului si a membrelor inferioare. Primele semne de afectarea vasculara sunt reprezentate de  hemoroizi, dureri la nivelul picioarelor si varice hidrostatice.

Cauze:

Se apreciaza ca in etiopatogenia firbomului uterin intervin urmatorii factori :

–genetici– aproximativ 30% din pacientele cu fibrom uterin au rude de gradul I cu aceasta patologie

-hormonali-estrogenii si progesteronul sunt hormoni produsi de ovare si intervin in procesele de regenerare a endometrului; acesti hormoni au receptori la nivelul celulelor fibromatoase si stimuleaza devoltarea lor; odata cu instalarea menopauzei, nivelul acestor hormoni se reduce semnificativ, iar fibromul uterin scade in dimensiuni si se atrofiaza

–factori de crestere (IGF,PDGF etc)

Exista pentru fibromatoza uterina o serie de conditii favorizante: pe langa predispozitia ereditara, mai sunt incriminate obezitatea, deficitul de vitamina D, prima menstruatie aparuta la o varsta mica (10 ani), alimentatia bogata in  carne rosie si saraca in vegetale, consumul de alcool, in special consumul de bere, hipertensiunea arteriala.

Ritmul de crestere a unui nodul fibromatos este variabil: el poate creste mai repede sau mai lent, poate stationa o perioada de timp sau se poate multiplica rapid. Fibroamele pot creste mult pe durata sarcinii si regreseaza dupa nastere, odata cu reducerea dimensiunii uterului. De asemenea, fibroamele uterine involueaza odata cu instalarea menopauzei, cand se reduce considerabil stimulul hormonal.

Diagnosticul: se bazeaza pe examenul clinic, pe vizualizarea ecografica a nodulilor fibromatosi, pe examenul RMN al pelvisului, precum si pe histeroscopie, investigatie care permite vizualizarea nodulilor situati intramural si subendometrial. Totodata, histeroscopia face posibila extirparea fibroamelor care proemina in interiorul cavitatii uterine .                      

Tratament

Optiunile terapeutice in cazul fibromatozei uterine sunt chirurgicale sau medicamentoase.

Tratamentul chirurgical consta in extiparea nodulului fibromatos sau a uterului formator de fibroame. Acest tratament este necesar atunci cand fibroamele ating dimensiuni mari, se insotesc de dureri pelvine si jeneaza activitatea organelor vecine sau atunci cand pacienta are episoade hemoragice frecvente asociate cu anemie. De asemenea, tratamentul chirurgical mai este indicat si in situatia in care fibroamele cauzeaza infertilitate.

Terapiile chirurgicale disponibile in prezent includ miomectomia (extirparea exclusiva a fibromului  uterin), efectuata pe cale laparoscopica sau histeroscopica, interventie minim invaziva, indicata la persoanele tinere care isi doresc pastrarea uterului din motive legate de fertilitate sau de statica pelvina.

Alternativa la miomectomie este histerectomia (extiparea in intregime a uterului fibromatos) , efectuata pe cale laparoscopica sau vaginala, operatie indicata la pacientele cu noduli fibromatosi multipli a caror anatomie pelvina este complet modificata si/sau care nu-si mai doresc copii.                

De mentionat ca fibroamele uterine sunt formatiuni tumorale benigne care sunt bogat vascularizate, iar excizia chirurgicala a acestora se poate insoti de o sangerare intraoperatorie importanta. Pierderile de sange asociate unei interventii minim invazive sunt de cele mai multe ori reduse. Exista situatii insa in care , din motive legate de sangerare, o operatie inceputa laparoscopic sau histeroscopic este convertita la una clasica, abdominal-deschisa. Rata de conversie tine de topografia si marimea fibroamelor, dar si de experienta medicului in chirurgia minim invaziva.

O alta procedura minim invaziva de tratament a unui nodul fibromatos este embolizarea arterei uterine. Acesta interventie presupune injectarea sub control radiologic a unei substante care produce obstructia arterei care perfuzeaza fibromul cu sange, avand ca rezultat necroza leiomiomului si ulterior eliminarea lui. Metoda are avantajul unei spitalizari reduse, dar rata complicatiilor si necesitatea reinternarii este destul de ridicata. De asemenea, nu se cunosc efectele pe termen lung ale devitalizarii unui segment din peretele uterin (mai multe sudii care urmaresc acest aspect sunt in derulare).

Tratamentul medicamentos consta in administrarea temporara a unor produse de supresie hormonala (agonisti de gonadoliberine sau modulatori selectivi ai receptorilor progesteronici) care au ca rezultat involutia fibroamelor uterine. Aceste terapii sunt utile atunci cand fibroame mici sunt o cauza de infertilitate sau produc sangerari vaginale importante si anemia consecutiva. Dezavantajele acestui tip de tratament sunt legate de reactiile adverse ( bufeuri, insomnii etc) si de faptul ca , dupa incetarea supresiei hormonale, fibroamele isi reiau cresterea. Supresia hormonala medicamentoasa reprezinta totusi o solutie pentru rezolvarea temporara a nodulilor fibromatosi asociati cu simptomatologie severa.

Pentru fibroamele asimptomatice, simpla monitorizare in timp poate fi suficienta. Reevaluarea periodica va tine seama de dimensiunea, numarul, localizarea si structura nodulilor fibromatosi. Cresterea rapida a unui miom poate fi un semnal de alarma cu privire la posibila transformare maligna a acestuia (leiomiosarcom).  Modificarea structurii interne a fibromului se poate datora obstructiei vaselor care perfuzeaza nodulul cu sange, urmata de degenerescenta sa edematoasa, hialina, calcara sau de necroza interna; aceasta necroza poate fi aseptica sau septica, insotindu-se de durere pelvina intensa, febra si scurgere vaginala modificata. In toate aceste situatii este necesara indepartarea chirurgicala a uterului fibromatos.